Was ist Dialektisch-Behaviorale Therapie?

1. Entstehung der DBT

In den achtziger Jahren des 20. Jh. befasste sich ein Forschungsprojekt an der Universität Seattle/USA mit der Frage, ob man chronisch suizidale Patientinnen, die bis dahin als kaum therapierbar galten, mit einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Programm wirksam behandeln könne. Die Arbeitsgruppe unter Leitung der Psychologin Marsha M. Linehan entdeckte, dass bei dieser Patientengruppe klassisch veränderungsorientierte Verhaltenstherapieprogramme wenig wirkungsvoll sind, wenn sie nicht durch akzeptanz-orientierte Behandlungselemente ausbalanciert werden – Behandlungselemente, die Linehan in der Gesprächspsychotherapie und in der zen-buddhistischen Praxis der Achtsamkeit vorfand und mit den vorhandenen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Strategien verknüpfte. Um die Notwendigkeit des fortwährenden Balancierens  zu betonen, verwarf sie die ursprünglich geplante Bezeichnung „Paradoxe Verhaltenstherapie“, welche das oftmals schnelle, überraschende und unerwartete Vorgehen des Therapeuten hervorheben sollte, und entschied sich für die Bezeichnung „Dialektische Verhaltenstherapie“ (Dialectical Behavioral Therapy, DBT). 1993 erschienen das umfangreiche, sehr komplexe Therapiemanual sowie das Manual zum Skillstraining. Die Wirksamkeit der DBT konnte seither in mehreren kontrollierten Untersuchungen belegt werden.

2. Störungsmodell und Prinzip der DBT

Die chronisch suizidalen Patientinnen waren Borderline-Patientinnen.

Als Ursache der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) sieht Linehan eine wechselseitige Aufschaukelung von 1. einer Veranlagung zur Emotionsstörung und 2. einem „invalidierenden“ Umfeld in der Kindheit und Jugend, in dem das Gefühlserleben und –äussern der ohnehin schon gefühlslabilen Kinder noch zusätzlich entwertet (= invalidiert) und missachtet wird. Dieser Entwertungsstil kann sowohl in „chaotischen“, als gerade auch in besonders „perfekten“ Familien auftreten.

Linehan versteht die Borderline-Störung folglich als eine Störung in der Fähigkeit zur Emotionsregulation, die mit quälenden Spannungszuständen und starken Gefühlsschwankungen einhergeht.  Die Symptome der BPS sind dann durchweg als dysfunktionale Coping-Versuche zu lesen, die das Ziel haben, die Folgen dieser Spannungszustände und Gefühlsschwankungen zu minimieren.

In der DBT geht es darum, das therapeutische Prinzip der fortwährenden Balance zwischen dem Verändern und dem „berechtigten“  Akzeptieren einer gegenwärtigen Situation oder Verhaltensweise als innere Haltung auch der Patientin zu vermitteln.

Mit dieser Haltung lässt sich dysfunktionales Verhaltenbesser verändern, als wenn man ständig dagegen ankämpft.

Ziel ist es dann, dysfunktionale Verhaltensweisen schrittweise durch funktionale zu ersetzen. Also trotz emotionaler Schwerwetterverhältnisse und rauer See das Steuer geschickt in der Hand zu behalten und emotionale Stürme immer besser zu bewältigen. Die hierzu erforderlichen Fertigkeiten bzw. „Skills“ werden sowohl in der Therapie kontinuierlich vermittelt und geübt.

3. Die Therapeutischen Grundannahmen

Um sich von den im Therapieverlauf auftretenden Emotionen nicht unkontrolliert mit- und hinreissen zu lassen, benötigen Borderline-TherapeutInnen eine distanzierende vorurteilsfreie und empathisch wertschätzende Grundhaltung - anderen, aber auch sich selbst gegenüber. Sie drückt sich in den so genannten DBT-Grundannahmen aus:

1. Borderline-Patienten versuchen, das beste aus ihrer gegenwärtig verheerenden Situation zu machen
2. Borderline-Patienten wollen sich verbessern
3. Borderline-Patienten müssen sich noch stärker anstrengen, noch härter arbeiten und noch stärker motiviert sein
4. Borderline-Patienten haben ihre Probleme nicht selbst verursacht, müssen sie aber selber lösen
5. Das Leben suizidaler Borderline-Patienten ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, tatsächlich unerträglich
6. Borderline-Patienten müssen neues Verhalten an Hand relevanter Krisensituationen lernen
7. Patienten können in der DBT nicht versagen
8. Borderline-Therapeutinnen brauchen Unterstützung

Die ersten beiden Grundannahmen sollen verdeutlichen, dass Borderline-Patienten grundsätzlich „sehr motiviert“ sind – wenn sie sich funktionaler verhalten könnten, würden sie das tun.

Die dritte Annnahme steht in einem dialektischen Verhältnis zu den ersten beiden: Die Patientinnen sind zwar absolut motiviert, müssen aber noch motivierter sein – genug ist nicht genug …

Die vierte Grundannahme betont die Notwendigkeit eines aktiven, lösungsorientierten Selbstmanagements, die fünfte Grundannahme validiert die tatsächliche Not der Patienten und ist der verbreiteten Ansicht entgegen gesetzt, Borderline-Patienten würde mit ihrer „Suizidalität“ vor allem sekundäre Ziele verfolgen, ihr Umfeld erpressen wollen usw. Eine der wichtigsten ist die sechste Grundannahme: Bei der Borderline-Behandlung sind Krisen willkommen, weil neues Verhalten eben nicht nur „trocken“, sondern durch aktives Ausprobieren in Krisensituationen erst wirklich gelernt und verankert werden kann. Die siebente Annahme betont die Haltung der nicht-wertenden Akzeptanz auch für den Fall, dass eine Therapie nicht zum schnellen Erfolg führt. Und die achte Annahme schliesslich hebt die unabdingbare Notwendigkeit von therapeutischer Vernetzung, wechselseitiger Unterstützung und Teamarbeit hervor, dass nämlich eine effiziente Borderline-Therapie schwerlich von einer Person allein getragen werden kann.

4. Die Basiselemente

Besonders wirkungsvoll in der DBT sind vermutlich die folgenden fünf Basiselemente und Interventionen:

4.1. Strukturierung der Behandlung

Die Behandlung ist vielfach „strukturiert“, was Patientin wie Therapeut gleichermassen ein Gefühl von Kontrolle und Sicherheit vermittelt.

Als Hierarchie der Behandlungsfoki:

Die Behandlungsfoki sind in der DBT grundsätzlich hierarchisch gegliedert: Ganz oben steht die Sicherung des Überlebens und der körperlichen Unversehrtheit (d.h. Behandlung von Suizidalität und Parasuizidalität, sprich Selbstverletzung), gefolgt von der Gewährleistung regelmässiger Therapieteilnahme (d.h. Fokussierung von Verhaltensweisen, welche die Therapie-Wirkung  unmöglich machen, erschweren oder stören; ähnlich wie ein Antibiotikum nur dann wirken kann, wenn es regelmässig und tatsächlich eingenommen wird, und Faktoren, die das verhindern, reduziert werden). An dritter Stelle steht die Fokussierung von Verhaltensweisen, welche die Emotionalität und damit die Lebensqualität schwer beeinträchtigen: Sucht, Essstörung, Obdach- und Arbeitslosigkeit etc.

Hierarchisch höher stehende Foki werden in jedem Fall vorrangig behandelt, auch wenn sie z.B. in einem Therapieverlauf erneut auftreten.

Als Abfolge der Behandlungsphasen:

Am Anfang steht eine (mehrwöchige)  Vorbereitungsphase mit Aufklärung über Krankheitsbild und Therapie, Verhaltensanalyse eines typischen Problemverhaltens sowie des letzten Therapieabbruchs, mit  „Commitment“ (zentralem Behandlungspakt) und anschliessendem Behandlungsvertrag.

Die 1. Therapiephase dient der Reduktion von Verhaltensweisen,  welche das Überleben bzw. die Durchführung einer (längerfristigen ambulanten) Therapie gefährden und Spitalaufenthalten Vorschub leisten. Trainiert wird also das aktive Bewältigen von Krisen.

Die 2. Behandlungsphase ist für die Bearbeitung posttraumatischer Symptome vorgesehen, setzt also eine in Phase 1 erreichte Krisenstabilität voraus. In Phase 3, wo es nicht mehr ums reine Überleben von Krisen geht,  können sich Therapeut und Patientin nunmehr der Frage des Lebenssinns, der Lebensziele und der Neuorientierung zuwenden.

Phase 2 und besonders 3 sind bislang in der DBT noch nicht vollständig konzeptualisiert.

4.2. Achtsamkeit und Akzeptanz

Die östliche Technik der Achtsamkeit für den gegenwärtigen Moment und das Prinzip der Akzeptanz alles Vorhandenen eignen sich hervorragend zum bewussten Umgang mit heftigen, leidvollen Emotionen. Teile des „Sein im Hier und Jetzt“ finden sich in vielen Therapierichtungen. Die DBT  betont die Wichtigkeit einer kontinuierlichen Achtsamkeitspraxis für Patient und Therapeut gleichermassen.

4.3. Validierung

Validieren bedeutet, an einem Gefühl, einer Sichtweise oder einem Verhalten diejenigen Elemente herauszuarbeiten, die sinnvoll, wertvoll (=valide) und nachvollziehbar sind. Validierung geht insofern noch über Empathie hinaus, als der nicht nur subjektiv, sondern auch objektiv „valide“ Kern gefunden und dem Patienten ausdrücklich rückgemeldet und bestätigt wird. So kann der Therapeut etwa eine Selbstverletzung dahingehend validieren, dass sie  z.B. eine suizidale Handlung verhindert hat. Bevor ein Problemverhalten verändert werden kann, muss es (unter Umständen mehrfach) validiert und sein Vorhanden-Sein vom Patienten akzeptiert werden.

Welche Faktoren hingegen das Aufrechterhalten eines Problemverhaltens bewirken und folglich zu Angelpunkten der Veränderung werden müssen, wird an Hand der Exemplarischen Verhaltensanalyse (VA) herausgearbeitet:

4.4. (Exemplarische) Verhaltensanalyse

Die Verhaltensanalyse nach dem S-O-R-K Schema findet heraus, ob eine bestimmte problematische Reaktion (R) in erster Linie  durch 1. labilisierende Bedingungen oder durch 2. vorhandene Stimuli (S), durch 3. organisierende kognitiv/affektive Filter und Schemata (O), 4. durch fehlende Verhaltensfertigkeiten oder 5. durch verstärkende Konsequenzen (K) aufrechterhalten wird. Die sehr ausführliche, mehrseitige  Exemplarische VA, mit der in der Vorbereitungsphase  eine „typische“ konkrete problematische Situation untersucht wird, wird zur Grundlage der Therapieplanung. Oftmals ergibt sich, dass Faktoren aus mehreren der fünf Ebenen an der Aufrechterhaltung beteiligt sind. Im Therapieplan wird festgelegt, inwieweit sinnvoller Weise eine Stimuluskontrolle oder Stimulus-Exposition, eine kognitive Umstrukturierung bzw. Schemamodifikation oder ein Kontigenzmanagement angewendet werden sollen.

Da fehlende Verhaltensfertigkeiten bei Borderline-Patientinnen durchweg eine Rolle spielen, spielt das Erlernen der „Skills“ eine besondere Rolle, die Teilnahme an der Skillsgruppe ist fester Bestandteil jedes Therapieprogramms.

4.5. Dialektik

Dialektik bedeutet bei Linehan:

1. die (therapeutische) Balance zwischen den Techniken der Akzeptanz und den Techniken der Veränderung. Hierfür wird oft von ihr oft das Bild der Wippe verwendet, auf der die Lasten gut ausgewogen sein und die "Wippenden" in etwa gleicher Entfernung vom Mitetlpunkt sitzen müssen.
2. eine Lebensform, die an Stelle des „Entweder - Oder“- Denkens in Alternativen bzw. bei Borderline-Patientinnen des Denkens und Erlebens in rasch wechselnden Extremen, ein Denken und Fühlen im „Sowohl - Als Auch“ setzt, das mehrere Möglichkeiten wertungsfrei nebeneinander gelten lässt
3. die therapeutische Technik des schnellen, unerwarteten, manchmal paradoxen Argumentierens und Vorgehens, das die eingefahrenen  Denk- und Handlungsweisen der Patientin soweit  irritiert und aufrührt, wie zur  Veränderung nützlich ist. Besonders dieser letzte Gebrauch der Dialektik gibt der therapeutischen Interaktion etwas Schnelles, Dynamisches und geradezu Elegantes, jenseits von „power struggles“ und lähmenden Sackgassen. Linehan vergleicht  die Therapie mit einem gemeinsamen Tanz, wo der Therapeut die Patientin „immer mit der einen Hand aus dem Gleichgewicht bringt, während er sie mit der anderen Hand wieder auffängt“.

3. Das Fertigkeitentraining in der DBT

Es war eine zündende Idee von Linehan, Einzeltherapie und Fertigkeitentraining zu trennen und den Erwerb neuer Fertigkeiten in die Skillsgruppe zu verlegen. Die Skillsgruppe hat den Charakter einer psychoedukativen Lerngruppe. Die Atmosphäre ist dadurch deutlich entspannter und motivierender als in Gesprächsgruppen. Zwischen den Terminen sollen die Patienten intensiv trainieren und "Hausaufgaben" machen.  Das Fertigkeitentraining findet in der Regel im ambulanten Kontext einmal, im stationären Bereich auch mehrfach wöchentlich statt und ist in vier "Module" aufgeteilt .

Ein 5. Modul, "Selbstwertregulation", ist an der Freiburger Universitätsklinik entwickelt worden und kann optional in das Skillstraining integriert werden.

Einzeltherapie und Skillsgruppe sind eng aufeinander bezogen. “Das Fertigkeitentraining ist der Ton, aus dem die Einzeltherapeut und Patientin eine Figur modellieren können” (Linehan, 1993), so dass Einzel- und Skillstherapeut in konstantem Austausch miteinander stehen (sollten).

Die Skillsgruppe ist zum wahren Exportschlager der DBT geworden und wird klinisch und ambulant vielfach angewendet. Ihre optimale Wirkung entfaltet sie allerdings nur im Rahmen eines gesamthaft DBT-orientierten Therapieprogramms.

Text: Christoph Fuhrhans

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